陈剑医生的科普号

烟雾病是以双侧颈内动脉末端慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，被称之为“烟雾状血管”。该病有两个发病高峰，分别为5-9岁前后及45-49岁前后。女性患者较男性患者多。儿童患者以缺血症状为主要临床表现（脑梗塞），成人患者常以出血症状为主（脑出血）。近半数成年患者可出现颅内出血，出血往往可以给患者带来严重的神经功能损害，而且患者还面临着反复出血和梗塞的威胁。患者可以出现自发性脑出血，特别是脑室内出血；反复发作的短暂性脑缺血所致的临床症状、体征，应考虑该病。烟雾病病死率约为7.5%，导致死亡的主要原因为颅内出血。CTA和MRA检查可以检出“烟雾病”，而脑血管造影检查是诊断"烟雾病"的金标准。目前尚无有效的药物能够降低烟雾病患者出血率。烟雾病手术治疗疗效明显优于药物治疗，目前绝大多数的烟雾病患者是采用外科手术治疗。烟雾病有进展性，因此诊断明确后即应手术。手术可分为直接和间接的血管重建手术。血管重建手术可以有效地改善患者的血流动力学受损、甚至完成重建脑血供，从而减少或避免了卒中的发生。我们对于烟雾病的诊断和治疗拥有超过20年手术的丰富临床经验，直接搭桥手术、间接搭桥手术、介入手术治疗已成为我科的常规治疗手段。

脑动脉瘤是一种较为常见的出血性中风疾病，常为急诊发病。本视频形象地讲述了脑动脉瘤的形成过程，以及治疗方式。适合于向病患家属和大众宣教，也适合于向非专业医护人员的继续教育以及医学生的临床教学。视频地址：https://v.qq.com/boke/page/r/u/g/r01802k64ug.html

一、蛛网膜下腔出血概述当脑血管瘤破裂出血时，血液流至蛛网膜下腔，使脑脊液变为血性，这就叫蛛网膜下腔出血。最常见的出血原因为先天性动脉瘤破裂，其次为动脉硬化和血管畸形。有时因脑出血使血液流到脑室内或穿破皮层而到蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。可见蛛网膜下腔出血不是一个独立的疾病，是由许多原因引起的综合病征。其中先天性脑动脉瘤是最常见原因。二、什么是脑动脉瘤脑动脉瘤又叫颅内动脉瘤，并不是真正的肿瘤，而是脑内动脉血管壁的局部存在特别薄弱的区域，在长期血流冲击下，逐渐向外膨胀，形成像小气球样的血管瘤。局部的血流压力越大，动脉瘤发生破裂的危险越高。当发生破裂时，血液进入周围组织。有时候，动脉瘤虽然没有破裂，但因为体积的增大，可以压迫附近的神经，从而造成相应的症状。据估计在美国，一生中患脑动脉瘤的人数多达每10万人中1人，脑动脉瘤能在任何年龄发生，但最常见的年龄是35-60岁。三、脑动脉瘤发生的病因先天性畸形高血压或脑内动脉硬化脑血栓形成某些类型的感染（也叫做细菌性动脉瘤）头部的创伤遗传吸毒如可卡因四、脑动脉瘤的分类可分为先天性囊状动脉瘤、动脉粥样硬化引起的梭形动脉瘤、感染所致的细菌性动脉瘤、外伤后的创伤性动脉瘤，以及动脉壁分离所致的夹层动脉瘤等等。囊状动脉瘤多见，大小不一，直径14mm以下为小型，15～24mm者为大型，25mm以上者为巨型。外伤也可引起动脉瘤，但较少见。脑动脉瘤多见于脑底动脉分叉之处。按其发病部位，4/5位于脑底动脉环前半，以颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多见，尚见于大脑中动脉或大脑前动脉的分支；脑底动脉环后半者约占1/5，发生于椎基底动脉、大脑后动脉及其分支。五、症状自发性蛛网膜下腔出血中80％～90％是由动脉瘤破裂引起的。动脉瘤破裂时，常有前驱症状如头痛，继之发生出血症状，表现为剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等脑膜刺激征，随之出现颅内压增高。可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状。因出血量的多少和动脉瘤位置的不同，可有特定性神经体征，如颈内动脉-后交通动脉瘤出血，可有同侧的动眼神经麻痹（眼睑下垂、眼球运动受限、瞳孔散大）。动脉瘤出血形成较大血肿者，病情多急剧恶化，出现脑疝危象。据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达30～40%，其中半数在发病后48小时内死亡，存活的病例，1/3可发生再次出血。颅内动脉瘤于破裂后2周内再破裂的危险最大。六、诊断脑血管造影是最确切的辅助诊断方法，应行全脑血管造影，了解动脉瘤发病部位，是否多发。CT扫描有时可以显示出动脉瘤病灶。MRI检查不仅可显示出动脉瘤，有时尚可见到附壁血栓。七、治疗蛛网膜下腔出血治疗的关键是避免再出血和防治血管痉挛及其继发的脑梗塞。动脉瘤破裂后3周内再破裂和脑血管痉挛的危险最大。因此，意识清醒、无局灶脑缺损症状而病情已稳定一、二天的病人以及原来有轻度意识障碍或局灶脑症状而病情开始好转者，若无脑血管痉挛迹象，均应在早期及时手术。近年来趋向于在起病后1～3天内手术，特别是轻、中度患者。昏睡、深昏迷的病人不适宜在急性期手术，除非颅内血肿的发展危及生命。1．外科夹闭术：是开颅直接处理动脉瘤的手术方法，是1937年Walter Dandy发明的。用特制的动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性。现在的动脉瘤夹通常由钛合金制成，已经出现了数百种大小、形状和型号各异的动脉瘤夹，根据动脉瘤的大小和部位选择合适的夹子。如动脉瘤基底过大或呈梭形，无法夹闭，其侧支循环良好者，可将载瘤动脉结扎，行动脉瘤孤立术，或只采用肌片，生物胶加固动脉瘤壁的方法。随着手术显微镜的发明、显微外科技术的发展以及新型动脉瘤夹的使用，夹闭术逐渐成为动脉瘤的标准治疗方法，不过，它仍然是一种侵入性的、技术上相对复杂的操作过程。2．血管内介入治疗：是一种微创操作，通过血管内的途径抵达所要治疗的部位。在脑动脉瘤治疗中，这种操作叫做弹簧圈栓塞术。与手术所不同的是，弹簧圈栓塞术不需要打开头颅。取而代之的是，医师采用实时X线技术（又叫X线透视影像技术）来显示患者的血管系统，并治疗位于血管内的疾病。首先在腹股沟部位做一小切口，在股动脉插入一根导管，沿着血管一直延伸到脑动脉瘤的部位，通过导管将微小的铂金弹簧圈放入脑动脉瘤腔内，阻断动脉瘤内的血流，逐渐形成血栓而阻塞动脉瘤腔，来降低动脉瘤破裂的机会。目前全世界已经有成千上万的患者接受了这种治疗。血管内介入治疗效果好、创伤小、并发症少，不需开颅，术后恢复快等优点，应用越来越普及。3．并发症：夹闭术和栓塞术有一些共同的并发症。动脉瘤破裂是最严重的并发症之一，准确的发生率还不清楚，但估计在2%-3%左右。破裂能够导致大量脑出血、昏迷甚至死亡。不过在外科夹闭术中能够迅速控制出血，因为这时能够直接看到破裂的动脉瘤和供血动脉。 缺血性卒中是另一种常见的严重并发症，根据动脉瘤的位置和治疗方式决定了可能发生的卒中的类型和范围。欢迎扫描下方的二维码来关注“济宁脑血管病网”（济宁市第一人民医院血管神经外科），全新资讯，专家指导，健康常识，尽在弹指间！

三叉神经痛（Trigeminal neuralgia）是神经系统疾病中常见病之一，多发生于中、老年人，40岁以上者约占70%～80%，10岁以下亦有个别发病。表现为一侧颜面部三叉神经区域内，闪电式反复

神经血管减压术(Microvascular Decompression，MVD)，是目前治疗三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛最有效的手术方法，这种划时代技术的来历，正体现了医学科学家为解除人类疾苦而不懈探索的过程。自从1732年三叉神经痛被一位法国的医生Nicolaus Andre正式定义以来，近现代医学一直寻求有效的治疗手段，内科医生使用了维生素、抗癫痫药、甚至包括毒药在内的多种药物来对抗这种足以至人死地的疼痛，一直没有较好的治疗效果；外科医生经过了外周支封闭、切断、撕脱，半月节热凝，感觉根部分切断等手术，取得了较内科为好的效果。1934年Dandy发现三叉神经痛的病患者三叉神经根区周围有血管压迫的现象，并首先提出了三叉神经减压的概念。Taarnhj于1952年最早实施三叉神经减压手术。Barker和Jannetta在60、70年代将此手术广泛开展并因其良好的疗效而推广开来。经过多年的应用及改良，微血管减压术由于其特有的微创性、以及可以完整保留三叉神经功能而被逐渐认可，目前已成为解决玩固性三叉神经痛的利器。 我科于1984年1月开展了第一例三叉神经微血管减压术，同年5月开展了第一例面神经微血管减压术。后来，又陆续开展了舌咽神经痛、枕大神经痛微血管减压术。至今，我们使用微血管减压术治疗颅神经综合征已有24个年头，积累了4000余例临床成功经验。图1. 三叉神经根区(REZ)清晰图片(显微镜观察)图2. 面听神经根区(REZ)及多根血管压迫(内镜观察)图3.舌咽、迷走神经根区(REZ)的动脉压迫

典型抽搐状态不伴其他阳性神经体征一般诊断不难，应常规进行脑电图肌电图检查，必要时还应进行乳突颅骨X线摄片头颅CT及MRI检查以排除乳突及颅骨疾患。用电刺激患侧眶上神经患侧眼轮匝肌及其他面神经支配的肌肉同步发生收缩是其特点，正常者或其他疾病刺激单侧眶上神经仅引起单侧眶上神经支配的眼轮匝肌收缩。 Jannetta提出面神经出桥脑根处（REZ）被走行的小动脉压迫是构成面肌痉挛的主要诱因，这些血管有小脑前下和后下动脉也有曲张的粗大静脉。人到中年以后这些正常和神经交叉压迫的血管开始硬化，长期压迫神经可引起脱髓鞘变性，使神经轴索间发生串电现象。兴奋由传出而变成传入，可有大量异常电位蓄积和发放可引起面肌痉挛发作。此论点还可用以解释三叉神经痛和舌咽神经痛的病因。但近年来也有不少学者持否定意见因为有很多人面神经被血管压迫并不发生面肌痉挛，而面肌痉挛病人有20%～30%查不到神经受血管压迫。 面神经与压迫动脉关系示意图【临床表现】 开始为一侧眼睑跳动逐渐由上向下可扩展到半侧面肌严重才可累及颈及肩部肌群这种不自主痉挛自己不能控制情绪紧张过度疲劳可诱发或使病情加重据测试这种面肌同步放电为每秒350次表现为眼睑紧闭口角歪斜一次抽搐时程者数秒长者数分钟间歇期长短不定发作时患者心烦意乱视物不清偶有面部酸痛鼻塞和头痛者一般睡眠中不发作但也有11%的病人于睡中仍照常抽动影响睡觉发作越来越频繁严重影响生活和工作病久后肌力逐渐减弱到晚期可发展到半侧面瘫而告终。

68岁的徐老伯，2年多前开始反复出现短暂性的右侧肢体无力，曾到我院检查，发现是左侧颈内动脉重度狭窄，狭窄率达88%，医生建议进行颈动脉支架植入术。徐老伯及家属因为经济原因和担心术后可能出现并发症，要求用药保守治疗。徐老伯回当地医院接受中药等治疗一年多后，症状没有明显好转，后又出现头晕伴右侧肢体麻木，B超复查发现原本狭窄的颈内动脉已经闭塞。神经外科二区接诊后，医生建议进行“颈动脉内膜剥脱手术”治疗，详细介绍后，徐老伯及其家属接受了治疗建议。   2022年10月9日，陈剑主任医师及其团队经充分术前评估和准备之后，在显微镜下为徐老伯进行了左侧颈动脉内膜剥脱手术，手术过程顺利。术后，徐老伯头晕、右侧肢体麻木症状明显减轻，没有出现神经损伤等并发症。术后第4天，痊愈出院。   颈动脉内膜剥脱术主要用于治疗颈内动脉狭窄，临床表现为脑供血不足，常见于中老年患者，颈部B超、CT检查可发现颈内动脉斑块形成，如狭窄超过70%或出现明显临床表现者，建议进行手术治疗。常用的治疗方法有颈动脉内膜剥脱手术、颈动脉支架成形术。其中，动脉内膜剥脱术具有手术费用低廉；可以清除掉血管狭窄原因----“颈动脉斑块”，彻底畅通脑部血流；再堵率低；术后无需长期服用抗血小板凝集药物等优点。